LA RIORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI TERRITORIALI: L'ESPERIMENTO IN TOSCANA

via Atanasio 

La Toscana, in via sperimentale e prendendo a prestito soluzioni organizzative già sperimentate in Gran Bretagna, implementerà una riassetto organizzativo degli studi di medicina primaria e di famiglia, cioè della Medicina Generale. Ricordiamo che la Gran Bretagna ha, come l'Italia e unici due Stati nel mondo, un Servizio Sanitario Nazionale ad accesso universale, cioè garantito a tutti indipendentemente dalla posizione lavorativa. Infatti, la maggior parte dei servizi sanitari pubblici sono finanziati dalla contribuzione derivante dai redditi da lavoro (in forme assicurative private o gestite dal diritto pubblico). Ad esempio, in Germania la copertura sanitaria è assicurativa (premi pagati sui redditi da lavoro) e le persone che non hanno lavoro e/o reddito sono a carico di un familiare che invece lavora e/o percepisce un reddito. I servizi sanitari ad accesso universale, invece, sono finanziati dalla tassazione generale e consentono una copertura del 100% della popolazione. In Italia ed in Gran Bretagna l'accesso ai servizi sanitari è universale, seppur dobbiamo anche dire che non tutta la popolazione domiciliata gode di una completa assistenza sanitaria (vedi gli extracomunitari irregolari, che in molte regioni possono solo godere di parte dei servizi sanitari).

Il servizio sanitario nazionale italiano, istituito nel 1978 (e modificato in parte nel 1992, 1993 e 1999), e che sancì la fine del sistema delle mutue, fu copiato da quello britannico istituito nel 1948. 

I sistemi sanitari moderni rispondono ad esigenze di carattere politico-economico e sociale. Infatti, prima dell'istituzione in Italia del ministero della Sanità (poi Salute) parallela alla riforma 833 del 1978, la competenza statale sulle questioni sanitarie era raggruppata e tenuta da un dipartimento ministeriale facente parte del ministero dell'Interni. Era, quindi, principalmente ritenuta una questione di ordine pubblico, prima che economica come lo è adesso in tutti i Paesi OCSE. 

Tutti i moderni sistemi sanitari, indipendentemente dalle modalità di accesso al servizio e del finanziamento degli stessi, hanno più o meno una ripartizione ripetuta e simile: medicina preventiva e primaria (quasi sempre a carattere territoriale), una medicina specialista e, parallela a quest'ultima, una medicina ospedaliera. Molto spesso la medicina specialistica ed ospedaliera assolvono, in collaborazione con la medicina primaria, anche a quella preventiva e di screening di popolazione (per esempio, quella per i tumori al seno, alla prostata, o all'utero).

In alcuni Paesi l'istituzione della medicina primaria è meno importante (vedi USA) ed assolve più che altro a filtro diagnostico per l'accesso alle prestazioni specialistiche ed ospedaliere. Questo è soprattutto il caso dei lavoratori che hanno un'assicurazione con le compagnie HMO, dove il datore di lavora paga per il suo dipendente una copertura assicurativa a premio fisso che copre il lavoratore e i famigliari a carico. Ma buona parte degli statunitensi accendono delle normali polizze assicurative che gli consentono di saltare il filtro della medicina primaria e rivolgersi direttamente a quella specialistica. La differenza è però il costo del premio pagato, che oltre che essere molto più alto è anche correlato all'età e allo stile di vita e quindi all'esposizione ai rischi sanitari dell'assicurato. Infatti, è molto difficile che un anziano venga assicurato da una compagnia ad un costo ragionevole. Infatti negli USA per gli ultra 65enni ed i senza reddito (o poveri) vi sono ospedali appositi (il sistema ospedaliero Medicare e quello Medicaid) completamente pagati dalla Stato. Questi stessi spesso hanno servizi di medicina primaria più che altro telefonica e filtrante. Insieme a questi ospedali per gli anziani e i poveri, vi sono anche quelli per i veterani di guerra... istituiti dopo la guerra in Vietnam e più che altro eroganti servizi di assistenza psichiatrica, anche se non prevalentemente.

Il sistema sanitario italiano lo conosciamo tutti molto bene: tutti abbiamo un medico di medicina generale (un pediatra se in età pediatrica) cui ci rivolgiamo per la prescrizione dei farmaci per le nostre patologie croniche indicate dagli specialisti o per le malattie più diffuse e che non richiedono visite specialistiche, poi per l'invio presso gli ambulatori specialistici degli ospedali o dei distretti sociosanitari per le visite opportune, e per piccoli controlli diagnostici senza ausilio di apparecchiature.

Insieme a queste strutture sanitarie della Medicina Generale e Pediatrica, che è assicurata da dottori non dipendenti del SSN ma che lavorano in forma autonoma e convenzionata con il SSN, ci sono i servizi specialistici ed ospedalieri prevalentemente organizzati dal SSN, ovvero dallo Stato, insieme a quelli privati accreditati e convenzionati.

L'accesso ai servizi specialistici ed ospedalieri è filtrato dai medici generici e pediatrici. L'unica possibilità di saltare questo passaggio è quello di rivolgersi direttamente ai pronto soccorso degli ospedali. Infatti, l'utilizzo spesso improprio di questo servizio di soccorso ha obbligato l'istituzione di una serie di indici di gravità degli accessi ai pronto soccorso, ed il pagamento di salatissimi ticket per visite che spesso sono inconcludenti ed inefficaci. 

L'accesso ai pronto soccorso così esteso e diffuso da parte degli utenti viene ritenuto dai dottori che in questi dipartimenti vi lavorano un comportamento isterico, poichè a detta di questi dottori molto spesso gli utenti fanno ricorso al pronto soccorso per dolori e sofferenze che potrebbero tranquillamente trovare soluzione presso gli ambulatori di medicina generale e pediatrica oppure attraverso una normale visita specialistica preventivamente prenotata. Evidentemente i dottori non sono abituati alle procedure di ricorso da parte degli utenti ai servizi sanitari, oppure confondono le loro professioni sanitarie con quelle di carattere più sociologico o psicologico, scivolando in giudizi alquanto duri e gratuiti.

Infatti, la medicina generale, che ricordiamo è tenuta da dottori che lavorano con partita iva e solo liberi professionisti, ricevono nei loro studi per tempi molto limitati del giorno, spesso concludono le ore di accesso già il venerdì mattina, si riducono a prescrivere farmaci o assenze per malattia dal lavoro, e nei casi che appena appena superano queste minime competenze meramente burocratiche a certificare l'invio presso un collega specialista. Quindi, la medicina primaria di fatto in Italia è andata sempre più assumendo un ruolo più burocratico che sanitario. In secondo luogo i medici di medicina generale sono in palese conflitto d'interesse, in quanto liberi professionisti: infatti viene da sè che preferiscano privilegiare i servizi sanitari accessori che forniscono come specialisti privati nelle ore di copertura del servizio di medicina generale (che ricordiamo andare dalle 8 alle 20 dal lunedì al venerdì). Non si sta dicendo che tutti i medici generici fanno così, molti effettuano anche visite in casa. Ma per gli ammalati che necessitano di particolari servizi di assistenza domiciliare è innegabile che vi sono già paralleli dipartimenti dedicati a ciò. Quindi, quello che accade è che i medici generici prendono i denari dal SSN come medici convenzionati per la medicina primaria, e denari come medici che effettuano prestazioni libero-professionali per quelle patologie di cui sono specialistici, privilegiando il secondo tipo di assistenza invece che la prima. Considerando, poi, che le convenzioni per la medicina generica sono ben retribuite... possiamo anche concludere che questi denari sono mal spesi, e parallelamente l'inefficacia del lavoro della medicina generica e territoriale poi genera sprechi anche nell'assistenza sanitaria specialistica ed ospedaliera, che è così sovrautilizzata spesso in maniera impropria.

Vien da pensare che ci sia un diabolico patto per aver fatto diventare ospedalocentrico il nostro SSN, soprattutto da quando le prestazioni specialistiche ed ospedaliere sono pagate a DRG, cioè a prezzo fisso per tipo di patologia e di prestazione effettuata. 

Quindi, andrebbe seriamente riformata tutta la struttura della Medicina Generica, anche scontentando i consolidati privilegi che i medici e le organizzazioni sindacali di questi ostinatamente sostengono, non ostante nè loro nè gli utenti riescono più a vedersi garantito un'assistenza sanitaria da Paese democratico. I medici generici, anche per i timori di un'utenza sempre accompagnata dall'avvocato e pronta ad incolpare il professionista, si limitano a prescrivere una visita specialistica. L'utente, dopo aver fissato un appuntamento  con il suo medico generico (così oggi accade nelle grandi città), con la prescrizione di invio allo specialista deve fare coda ed inserirsi nelle lista di attesa, e se la prestazione richiesta è urgente può vedersi soddisfatto almeno dopo 3 giorni. Immaginate un utente dolorante ad un orecchio per un'otite, che se avverte dolore il venerdì pomeriggio deve aspettare il lunedì (si spera mattina) per recarsi di urgenza dal suo medico di famiglia, farsi prescrivere una vista dallo specialista, andare al centro delle prenotazioni, aspettare 2-3 giorni se tutto va bene, farsi visitare facendo altra attesa, vedersi indicare l'uso di un antibiotico specifico dallo specialista, ritornare dal suo medico generico affinchè possa questi prescrivere il farmaco sul ricettario apposito, andare poi in farmacia... e ritirare il farmaco. Se tutto va bene, passano 4-5 giorni. Un utente, quindi, si accompagna con il dolore per 4-5 giorni prima di potersi curare. 

Sono questi i motivi che stanno alla base dell'improprio utilizzo da parte dei cittadini dei servizi di emergenza sanitaria dei pronti soccorso. Nè più e nè meno. E' il distastro organizzativo che le riforme sopra menzionate e fatte con i piedi e per ragioni in parte ragioneristiche ed in parte per accontentare i medici, che ricordiamo sono un grande serbatoio di voto per i politici (sia quando i medici si candidano in prima persona, sia quando sponsorizzano i loro bronzini). 

Quello che è avvenuto in sanità è l'esempio più eclatante di come sia proprio tutta l'organizzazione del servizio dedicata allo spreco ed all'inefficacia della prestazione che invece dovrebbe assicurare. 

I medici generici (ben venga questa sperimentazione in Toscana oggi riprotata dal corriere on line nel link di sopra), quindi, devono rapidamente diventare dipendenti del SSN (e lo sarebbero a costi molto più contenuti di quelli che finora sono per le regioni), associarsi in studi professionali equilibrati sul piano delle competenze specialistiche, e garantire le semplici osservazioni diagnostico-sanitarie di carattere specialistico possibile: perchè un utente deve andare da un cardiologo per un elettrocardiogramma se a fare un medicina generale è un cardiologo? O perchè devo andare da un neurologo per una semplice visita neurologica o un esame diagnostico con le macchine? Se indagate, ad eccezione della sciagurata chiacchierata della specializzazione in medicina generica istituita poco tempo fa per accontentare altri serbatoi di voti come lo sono le università, la maggior parte dei medici generici sono specializzati. Chi in dermatologia, chi in cardiologia, ecc ecc. Per coloro che non posseggono una specializzazione, dovrebbero in massimo 5 anni mettersi alla pari degli altri. Per coloro che hanno preso la specializzazione in medicina generale... rivoltarsi nella scelta inutile che hanno effettuato a suo tempo, istigati da governi improvvisati.

Questi studi associati, presenti nei territori in forma diffusa, potrebbero anche avere un infermiere per quelle diagnosi elementari che spesso molti richiedono alle farmacie (vedi la misurazione del battito cardiaco e della pressione). Questi infermieri potrebbero essere dei tirocinanti, pagati il giusto, che svolgono in via preliminare le loro prestazioni presso questi ambulatori associati, prima della professione negli stessi (meno retribuiti) o negli ospedali (dove dovrebbero essere retribuiti di più della miseria che percepiscono).

Una medicina generica che funziona consentirebbe ai servizi specialistici ed ospedalieri di non avere liste di attese esagerate e che sono generate dall'uso improprio di questi servizi sanitari. E quindi le persone seriamente ammalate si vedrebbero soddisfatte meglio e più celermente. Invece, attualmente, l'uso improprio dei servizi specialistici e dei pronto soccorso che ingrossa le liste di attesa sono il miglior incentivo per quelle forme di assistenza privata in strutture pubbliche, istituite con la riforma Bindi del 1999, così dette visite intramoenia. A chi di voi non sarà capitato che, vedendosi dichiarare la disponibilità ad una visita ai tempi delle calende attraverso le liste pubbliche,  non abbia optato per una visita intramoenia presso lo stesso dottore ma cacciando di tasca propria i denari (invece che il solo ticket... se lo si deve pagare). Un affare per questi dottori, un affare per la stessa struttura pubblica, che trattiene una parte della somma. L'unico che ci rimette, poichè paga 2 volte (una quando paga le tasse e la seconda quando deve pagare ciò che avrebbe già pagato con le tasse), è l'utente ammalato. Ovvero lo stato di salute della popolazione. Ovvero le necessarie condizioni di salubrità della popolazione per assicurare che le normali condizioni produttive ed economiche di un territorio (nazionale o meno) siano assicurate. Si spreca denaro, generando ulteriore spreco economico nelle attività produttive (assenze dal lavoro per il tour burocratico che un utente deve sopportare per vedersi curato). 

Non sarà tagliando la spesa che ridurremo i costi: tutti gli scenari fin qui implementato sono la chiara dimostrazione della inefficacia di queste soluzioni di facciata. La spesa pubblica, quella sanitaria nello specifico, deve essere migliorata. E soprattutto devono essere annullati questi meccanismi che hanno fatto comodo ad una minoranza che vede impiegati della medicina e impiegati del sistema di ricerca e conservazione del consenso politico affratellati da un'unico e personalissimo interesse. Oltretutto, è più che evidente di come queste dinamiche non servano poi allo scopo prefissato... anzi, finiscono per far perdere prestigio ai medici (sempre più percepiti come fornitori di una prestazione di risultato, e quindi soggetti al rischio di indicazione di colposità da parte dell'utente che adesso pretende un risultato), e dalla parte dei politici che così non stanno riuscendo affatto a conservare quel consenso che pensavano di accumulare e detenere.